HIM - Medical Record Request - Spanish

Divulgación o uso de información de salud que podría identificarlo

El completar este documento autoriza la divulgación y el uso de información de salud individualmente identificable, tal como se explica a continuación, en concordancia con la ley federal y de California concernientes a la privacidad de dicha información.

EL NO PROPORCIONAR TODA LA INFORMACIÓN QUE SE SOLICITA PUEDE INVALIDAR AUTORIZACIÓN.

Nombre del paciente:*

Primer nombre

Apellido

Fecha de nacimiento:*

INFORMACIÓN SE OBTIENE DE:

Children’s Hospital of Orange County
1201 W. La Veta Avenue, Orange, CA 92868
Phone # (714) 509 – 4368 Fax # (714) 509 – 8388

INFORMACIÓN DEBE SER DADA A: (SE DEBE LLENAR COMPLETAMENTE)

Información Debe Ser Dada A:*

Primer nombre

Apellido

Domicilio:*

Dirección Línea 1

Dirección Línea 2

Ciudad

Estado

Código postal (Zip Code)

Teléfono:*

Fax

Tener en cuenta: Es posible que tenga que pagar un honorario por los expedientes. De ser así, usted será notificado con anticipación.

Me gustaría:*

Papel CD FAX (escriba el número arriba)

Método de entrega: *

Correo Conservar para ser retirado Correo electrónico (complete la información debajo)

Correo electrónico:

Favor de liberar la siguiente información: marque los expedientes solicitados

Fechas de tratamiento:

Propósito del uso de la divulgación requerida:*

A petición del padre o paciente Atención continua Legal Seguro médico

Otro:

Esta autorización caduca:

Desde la fecha de esta autorización hasta la fecha proporcionada a continuación Hasta que CHOC Children’s satisfaga la petición Hasta que ocurra el siguiente suceso (debe especificar, use el espacio a continuación)

Autorización Caduca:

Evento específico (usar solo si se marcó "Hasta que ocurra el siguiente suceso" arriba)

Ni el tratamiento, pagos, inscripción o elegibilidad para beneficios están sujetos a que yo otorgue o rehúse esta autorización.
Puedo revocar esta autorización en cualquier momento. Mi revocación debe ser por escrito y enviada a: CHOC Privacy Official, Health Information Management Department.
Mi revocación tomará efecto al ser recibida pero no será efectiva si CHOC ya ha procesado la solicitud original para la divulgación de la información de salud.
Entiendo que puedo inspeccionar y obtener copias, con un honorario, de la información de salud que está siendo divulgada.
Entiendo que una vez que la información mencionada anteriormente se divulgue, el receptor puede divulgarla de nuevo y tal información podría no estar protegida por las leyes y regulaciones de privacidad federales. La ley de California prohíbe a los receptores de su información de salud que vuelvan a divulgar tal información excepto con su autorización escrita o si así lo requiere la ley específicamente.

Yo tengo el derecho de recibir una copia de esta autorización.

Copia requerida:

Si No

DIVULGACIONES QUE REQUIEREN CONSENTIMIENTO ESPECIAL:

Autorizo a CHOC divulgar información relacionada a pruebas, diagnóstico o tratamiento de lo seleccionado a continuación:

VIH,Virus del SIDA Enfermedades por transmisión sexual Salud mental, trastornos psiquiátricos Tratamiento y abuso de estupefacientes y alcohol

Firma del paciente/padre/representante legal*

[borrar]

Use el ratón (mouse) o su dedo para firmar arriba

Fecha de la firma*

Nombre del paciente, padre, madre, o tutor legal en letra de molde*

Primer nombre

Apellido

Parentesco con el paciente*

Número de teléfono:*

Prueba de identidad (fotografía solo):*

Ningún archivo elegido

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Documentación adicional (fotografía solo):

Ningún archivo elegido

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